本文へ

可茂消防事務組合記章
可茂消防事務組合消防本部、住所 郵便番号504-0044 岐阜県美濃加茂市加茂川町3−7−7
ボタン・トップページへ
ホームダウンロード > 様式

様式

各種届出書

提出書類の活用法
このページは、可茂消防に提出する申請書、届出書、申込書等の一部を提供しています。下記事項をお読みになり、有効に活用してください。
注意事項
提供する申請様式等は、可茂消防へ提出する場合に、正式な様式として使用することができます。
提出の際は、次の用紙を使用してください。
  • 日本工業規格 A4
  • 白色・低白色かつ無地(感熱紙等の特殊紙を除く)
電子メールによる受付は、行っておりません。
以下の掲載データは、可茂消防本部が使用している様式のうち、インターネットで提供が可能な様式のみを扱っています。
掲載されていない様式については、お近くの消防署にお問い合わせください。
ファイル形式
このページのファイルはPDFファイル・Wordファイル・Excelファイルでの提供になっています。

様式を参照するにはAdobe Acrobat Readerが必要です。
Adobe Acrobat Reader ダウンロードはこちらから(無償)

Adobe Acrobat 6.0の日本語読み上げ機能

Adobe Acrobat 6.0の読み上げ機能で、日本語の文章を読み上げる方法がAdobeのサイトにて詳しく公開されています。

Adobe サポートデータベース 日本語読み上げについてのページ

防火管理関係

 
防火管理関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
Excel
防火管理者選任(解任)届出書(別記様式第1号の2の2) 2部   各署へ   19KB 107KB
消防計画作成(変更)届出書(別記様式第1号の2) 2部   各署へ   50KB 68KB
防火管理講習修了証明願(様式第19) 1部 可茂消防予防課へ     8KB 36KB
修了証再交付申請書(別記様式第3) 1部 可茂消防予防課へ     8KB 31KB
消防訓練実施(計画・結果)報告書 2部   各署へ   51KB 31KB
防火対象物点検結果報告書(別記様式第1) 2部   各署へ   12KB 44KB
防火対象物点検票(別記様式第2 その1) 2部   各署へ   14KB 43KB
防火対象物点検票(その2〜その8) 2部   各署へ   54KB 322KB
防火自主点検結果報告書(別記様式第1号) 2部   各署へ   15KB 56KB
防火自主点検票(その1〜その8) 2部   各署へ   53KB 275KB
防火対象物点検報告特例認定申請書(別記様式第1号の2の2の2) 2部   各署へ   12KB 40KB
防火対象物点検特例認定に係る管理権原者変更届出書(別記様式第1号の2の2の3) 2部   各署へ   14KB 42KB
指摘事項改善( 計画) 報告書(様式第3号 その1) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 47KB 46KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

防災管理関係

防災管理関係書類一覧表(5階以下で5万u以上等の、大規模な対象物等が該当します。)
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
自衛消防組織設置(変更)届出書(別記様式第1号の2の2の3の3) 2部   各署へ   12KB 35KB
消防計画作成(変更)届出書(別記様式第14号) 2部   各署へ   73KB 33KB
防災管理者選任(解任)届出書(別記様式第15号) 2部   各署へ   16KB 46KB
防災管理点検報告特例認定申請書(別記様式第16号) 2部   各署へ   12KB 40KB
防災管理点検特例認定に係る管理権原者変更届出書(別記様式第17号) 2部   各署へ   14KB 42KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

消防用設備関係

消防用設備関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
Excel
消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書(別記様式第1号の2の3) 2部   各署へ   12KB 56KB
工事整備対象設備等着工届出書(別記様式第1号の7) 2部   各署へ   15KB 62KB
消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果報告書(別記様式第1) 2部   各署へ   13KB 83KB
消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果報告書(補助用紙) 2部   各署へ   44KB 28KB
防火対象物使用開始届出書(裏表)(様式第5号その1、その2) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 21KB 81KB
防火対象物使用開始届出書(様式第5号の2) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 23KB 69KB
休止等届出書(防火対象物) 1部   各署へ   10KB 22KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

危険物関係

危険物関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
Excel
圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書(様式第1) 2部   各署へ   10KB 39KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所設置許可申請書(様式第2) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 42KB
製造所・一般取扱所構造設備明細書(様式第4のイ) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 46KB
屋内貯蔵所構造設備明細書(様式第4のロ) 2部 可茂消防予防課へ     10KB 39KB
屋外タンク貯蔵所構造設備明細書(様式第4のハ) 2部 可茂消防予防課へ     10KB 43KB
屋内タンク貯蔵所構造設備明細書(様式第4のニ) 2部 可茂消防予防課へ     10KB 44KB
地下タンク貯蔵所構造設備明細書(様式第4のホ) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 44KB
簡易タンク貯蔵所構造設備明細書(様式第4のヘ) 2部 可茂消防予防課へ     49KB 35KB
移動タンク貯蔵所構造設備明細書(様式第4のト) 2部 可茂消防予防課へ     16KB 81KB
屋外貯蔵所構造設備明細書(様式第4のチ) 2部 可茂消防予防課へ     8KB 30KB
給油取扱所構造設備明細書(表裏)(様式第4のリ) 2部 可茂消防予防課へ     62KB 76KB
第一種販売取扱所・第二種販売取扱所構造設備明細書(様式第4のヌ) 2部 可茂消防予防課へ     10KB 39KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書(様式第5) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 39KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所仮使用承認申請書(様式第7) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 34KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可及び仮使用承認申請書(様式第7の2) 2部 可茂消防予防課へ     12KB 41KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査申請書(様式第8) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 35KB
完成検査済証再交付申請書(様式第12) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 35KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書(様式第13) 2部 可茂消防予防課へ     15KB 41KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書(様式第15) 2部 可茂消防予防課へ     10KB 39KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書(様式第16) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 37KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書(様式第17) 1部 可茂消防予防課へ     10KB 37KB
移送の経路等に関する書面(様式第18) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 34KB
危険物保安統括管理者選任・解任届出書(様式第19) 2部 可茂消防予防課へ     23KB 34KB
危険物保安監督者選任・解任届出書(様式第20)〔別紙添付〕 2部 可茂消防予防課へ     17KB 59KB
予防規程制定・変更認可申請書(様式第26) 〔別紙添付〕 2部 可茂消防予防課へ     69KB 43KB
休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書(様式第42) 2部 可茂消防予防課へ     86KB 39KB
休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書(様式第43) 2部 可茂消防予防課へ     85KB 39KB
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書(様式改正省令附則第3項第2号関係) 2部 可茂消防予防課へ     115KB 96KB
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する点検表 2部 可茂消防予防課へ     8KB 30KB
危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書(様式第1号) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 38KB
危険物製造所等設置・変更取りやめ届(様式第7号) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 37KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更届出書(様式第11号)〔別紙添付〕 2部 可茂消防予防課へ     14KB 67KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所休止再開届出書(様式第12号) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 39KB
危険作業開始の届出書(様式第13号) 2部 可茂消防予防課へ     55KB 44KB
危険物事故発生届出書(様式第22号) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 38KB
危険物施設保安員選任・解任届出書(様式第15号) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 36KB
許可指令書再交付申請書(様式第18号) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 36KB
資料提出書(様式第19号) 2部 可茂消防予防課へ     12KB 36KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

危険物製造所等定期点検表
書類名称 ページ数 PDF
製造所等定期点検記録表(別記1−1)   各署へ   8KB
積載式移動タンク貯蔵所定期点検記録表(別記1−2) 可茂消防予防課へ     8KB
製造所・一般取扱所点検表(別記2) 14 可茂消防予防課へ     53KB
屋内貯蔵所(平屋建)点検表(別記3−1) 可茂消防予防課へ     10KB
屋内貯蔵所(平屋建以外)点検表(別記3−2) 可茂消防予防課へ     10KB
屋内貯蔵所(他用途部分を有するもの)点検表(別記3−3) 可茂消防予防課へ     13KB
屋外タンク貯蔵所(固定屋根式)点検表(別記4−1) 可茂消防予防課へ     18KB
屋外タンク貯蔵所(浮き屋根式)点検表(別記4−2) 可茂消防予防課へ     19KB
地下タンク貯蔵所点検表(別記5) 可茂消防予防課へ     12KB
移動タンク貯蔵所点検表(別記6) 可茂消防予防課へ     9KB
屋外貯蔵所点検表(別記7) 可茂消防予防課へ     9KB
給油取扱所(屋外)点検表(別記8−1) 可茂消防予防課へ     15KB
給油取扱所(屋内)点検表(別記8−2) 可茂消防予防課へ     16KB
顧客に自ら給油をさせる給油取扱所(屋外)点検表(別記8−3) 可茂消防予防課へ     17KB
顧客に自ら給油をさせる給油取扱所(屋内)点検表(別記8−4) 可茂消防予防課へ     18KB
移送取扱所点検表(別記9) 可茂消防予防課へ     19KB
一般取扱所(吹付塗装作業等)点検表(別記10−1) 可茂消防予防課へ     20KB
一般取扱所(焼入れ作業等)点検表(別記10−2) 可茂消防予防課へ     20KB
一般取扱所(ボイラー、バーナー等による危険物の消費施設)点検表(別記10−3) 可茂消防予防課へ     19KB
一般取扱所(充てん施設)点検表(別記10−4) 可茂消防予防課へ     14KB
一般取扱所(詰替え施設)点検表(別記10−5) 可茂消防予防課へ     12KB
一般取扱所(油圧装置等)点検表(別記10−6) 可茂消防予防課へ     20KB
屋内(外)消火栓設備点検表(別記11−1) 可茂消防予防課へ     18KB
水噴霧消火設備点検表(別記11−2) 可茂消防予防課へ     18KB
泡消火設備点検表(別記11−3) 可茂消防予防課へ     21KB
二酸化炭素消火設備点検表(別記11−4) 可茂消防予防課へ     12KB
ハロゲン化物消火設備点検表(別記11−5) 可茂消防予防課へ     14KB
粉末消火設備点検表(別記11−6) 可茂消防予防課へ     13KB
自動火災報知設備点検表(別記12) 可茂消防予防課へ     8KB
冷却用散水設備点検表(別記13) 可茂消防予防課へ     18KB
水幕設備点検表(別記14) 可茂消防予防課へ     18KB

火災予防条例関係

火災予防条例関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
禁止行為の解除承認申請書(様式第1号の2) 2部   各署へ   11KB 41KB
消防警戒区域立入許可証交付願・返納届(様式第3号) 2部   各署へ   11KB 33KB
少量危険物・指定可燃物等特例適用申請書(様式第4号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 33KB
防火対象物使用開始届出書(様式第5号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 20KB 110KB
炉〜放電加工機設置届出書(様式第6号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 68KB 37KB
発電設備・変電設備・蓄電池設備設置届出書(様式第7号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 14KB 25KB
ネオン管灯設備設置届出書(様式第8号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 22KB
水素ガスを充てんする気球の設置届(様式第9号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 15KB 27KB
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書(様式第10号) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 21KB
煙火打上げ・仕掛け届出書(様式第11号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 22KB
催物開催届出書(様式第12号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 12KB 22KB
水道断・減水届出書(様式第13号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 21KB
道路工事届出書(様式第14号) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 21KB
指定洞道等届出書(様式第15号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 21KB
少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い届出書(様式第16号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 22KB
少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い廃止届出書(様式第17号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 22KB
水張・水圧検査申請書(様式第18号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 22KB
資料提出書(別記様式第1) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 37KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

煙火消費関係

煙火消費関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
火薬類(煙火)消費許可申請書 (様式1) 3部 可茂消防予防課へ     14KB 42KB
煙火消費計画書 (様式2)〔2枚〕 3部 可茂消防予防課へ     17KB 65KB
火薬類消費許可申請書等記載事項変更報告書 (様式6) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 26KB
煙火消費届出書 (様式21) 1部 可茂消防予防課へ     16KB 50KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

各種依頼・要望関係

各種依頼・要望関係書類一覧
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
Excel
応急手当普及講習等依頼書 (様式1)・受講者名簿 (様式2) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 61KB 60KB
応急手当普及員 講習・再講習 受講申込書 (様式6) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 52KB 37KB
救命講習資器材借用書 (様式7) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 61KB 39KB
消防施設見学依頼書 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 46KB 32KB
要望書 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 8KB 33KB
防火教室要望書 1部 可茂消防予防課へ     51KB 34KB
火災予防ポスター応募者名簿 1部 可茂消防予防課へ     37KB 25KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

このページのトップへ

ボタン・前のページへ ボタン・トップページへ

Copyright © 可茂消防事務組合消防本部, All rights reserved.