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可茂消防事務組合記章
可茂消防事務組合消防本部、住所 郵便番号504-0044 岐阜県美濃加茂市加茂川町3−7−7
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様式

各種届出書

提出書類の活用法
このページは、可茂消防に提出する申請書、届出書、申込書等の一部を提供しています。下記事項をお読みになり、有効に活用してください。
注意事項
提供する申請様式等は、可茂消防へ提出する場合に、正式な様式として使用することができます。
提出の際は、次の用紙を使用してください。
  • 日本工業規格 A4
  • 白色・低白色かつ無地(感熱紙等の特殊紙を除く)
電子メールによる受付は、行っておりません。
以下の掲載データは、可茂消防本部が使用している様式のうち、インターネットで提供が可能な様式のみを扱っています。
掲載されていない様式については、お近くの消防署にお問い合わせください。
ファイル形式
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Adobe サポートデータベース 日本語読み上げについてのページ

防火・防災管理関係

○防火管理関係書類一覧表 ○防災管理関係書類一覧表(地階を除く階数が4以下の防火対象物で延べ面積が5万u以上等の大規模な対象物等が該当します)
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
Excel
防火・防災管理者選任(解任)届出書(別記様式第1号の2の2) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 19KB 107KB
消防計画作成(変更)届出書(別記様式第1号の2) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 50KB 68KB
統括防火防災管理者選任(解任)届出書(別記様式第1号の2の2の2の2) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 19KB 107KB
全体についての消防計画作成(変更)届出書(別記様式第1号の2の2の2) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 50KB 68KB
修了証再交付申請書(別記様式第2号) 1部 可茂消防予防課へ     149KB 149KB
消防訓練実施(計画・結果)報告書 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 51KB 31KB
防火対象物点検結果報告書(別記様式第1) 2部   各署へ   12KB 44KB
防火対象物点検票(別記様式第2 その1) 2部   各署へ   14KB 43KB
防火対象物点検票(その2〜その8) 2部   各署へ   54KB 322KB
防火自主点検結果報告書(別記様式第1号) 2部   各署へ   15KB 56KB
防火自主点検票(その1〜その8) 2部   各署へ   53KB 275KB
防火対象物点検報告特例認定申請書(別記様式第1号の2の2の2) 2部   各署へ   12KB 40KB
防火対象物点検特例認定に係る管理権原者変更届出書(別記様式第1号の2の2の3) 2部   各署へ   14KB 42KB
指摘事項改善( 計画) 報告書(様式第3号 その1) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 47KB 46KB
自衛消防組織設置(変更)届出書(別記様式第1号の2の2の3の3) 2部   各署へ   12KB 35KB
防災管理点検報告特例認定申請書(別記様式第16号) 2部   各署へ   12KB 40KB
防災管理点検特例認定に係る管理権原者変更届出書(別記様式第17号) 2部   各署へ   14KB 42KB
表示マーク交付(更新)申請書(別記様式第1) 2部   各署へ   12KB 40KB
表示制度対象外施設申請書(別記様式第6) 2部   各署へ   14KB 42KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

消防計画作成例関係

  
消防計画作成例一覧表
用途区分 PDF Word
劇場等 674KB 132KB
キャバレー等 119KB 630KB
遊技場等 123KB 635KB
飲食店等 115KB 628KB
物品販売店等 658KB 126KB
ホテル等 680KB 140KB
共同住宅等 615KB 155KB
病院等 658KB 115KB
社会福祉施設等 660B 114KB
幼稚園等 627KB 101KB
小中学校等 616KB 102KB
工場等 638KB 108KB
その他の事務所等 639KB 113KB
建築物等の自主検査表(建築物・その他) 123KB 28KB
防火管理業務の委託状況票 108KB 34KB

*PDF形式は、記載例等と解説

消防用設備関係

消防用設備関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
Excel
消防用設備等(特殊消防用設備等)の工事計画書(別記様式第5号の2 その1、その2) 1部   各署へ   90KB 89KB
消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書(別記様式第1号の2の3) 2部   各署へ   12KB 56KB
工事整備対象設備等着工届出書(別記様式第1号の7) 2部   各署へ   15KB 62KB
消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果報告書(別記様式第1) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 13KB 83KB
消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果報告書(補助用紙) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 44KB 28KB
防火対象物使用開始届出書(様式第5号その1、その2、その3) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 75KB 80KB
休止等届出書(防火対象物) 1部   各署へ   10KB 22KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

危険物関係

危険物関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
Excel
圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書(様式第1) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 10KB 39KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所設置許可申請書(様式第2) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 42KB
製造所・一般取扱所構造設備明細書(様式第4のイ) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 46KB
屋内貯蔵所構造設備明細書(様式第4のロ) 2部 可茂消防予防課へ     10KB 39KB
屋外タンク貯蔵所構造設備明細書(様式第4のハ) 2部 可茂消防予防課へ     10KB 43KB
屋内タンク貯蔵所構造設備明細書(様式第4のニ) 2部 可茂消防予防課へ     10KB 44KB
地下タンク貯蔵所構造設備明細書(様式第4のホ) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 44KB
簡易タンク貯蔵所構造設備明細書(様式第4のヘ) 2部 可茂消防予防課へ     49KB 35KB
移動タンク貯蔵所構造設備明細書(様式第4のト) 2部 可茂消防予防課へ     16KB 81KB
屋外貯蔵所構造設備明細書(様式第4のチ) 2部 可茂消防予防課へ     8KB 30KB
給油取扱所構造設備明細書(表裏)(様式第4のリ) 2部 可茂消防予防課へ     62KB 76KB
第一種販売取扱所・第二種販売取扱所構造設備明細書(様式第4のヌ) 2部 可茂消防予防課へ     10KB 39KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書(様式第5) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 39KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所仮使用承認申請書(様式第7) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 34KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可及び仮使用承認申請書(様式第7の2) 2部 可茂消防予防課へ     12KB 41KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査申請書(様式第8) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 35KB
完成検査済証再交付申請書(様式第12) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 35KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書(様式第13) 2部 可茂消防予防課へ     15KB 41KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書(様式第15) 2部 可茂消防予防課へ     10KB 39KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書(様式第16) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 37KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書(様式第17) 1部 可茂消防予防課へ     10KB 37KB
移送の経路等に関する書面(様式第18) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 34KB
危険物保安統括管理者選任・解任届出書(様式第19) 2部 可茂消防予防課へ     23KB 34KB
危険物保安監督者選任・解任届出書(様式第20)〔別紙添付〕 2部 可茂消防予防課へ     17KB 59KB
予防規程制定・変更認可申請書(様式第26) 〔別紙添付〕 2部 可茂消防予防課へ     69KB 43KB
休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書(様式第42) 2部 可茂消防予防課へ     86KB 39KB
休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書(様式第43) 2部 可茂消防予防課へ     85KB 39KB
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書(様式改正省令附則第3項第2号関係) 2部 可茂消防予防課へ     115KB 96KB
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する点検表 2部 可茂消防予防課へ     8KB 30KB
危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書(様式第1号) 2部 可茂消防予防課へ     9KB 38KB
危険物製造所等設置・変更許可申請取り下げ届出書(様式第6号) 2部 可茂消防予防課へ     68KB 36KB
危険物製造所等設置・変更取りやめ届出書(様式第7号) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 37KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更届出書(様式第11号)〔別紙添付〕 2部 可茂消防予防課へ     14KB 67KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所休止再開届出書(様式第12号) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 39KB
危険作業開始の届出書(様式第13号) 2部 可茂消防予防課へ     55KB 44KB
危険物事故発生届出書(様式第22号) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 38KB
危険物施設保安員選任・解任届出書(様式第15号) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 36KB
許可指令書再交付申請書(様式第18号) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 36KB
資料提出書(様式第19号) 2部 可茂消防予防課へ     12KB 36KB
指摘事項改善(計画)報告書(様式第3号(その1の1)(その2の2)) 2部 可茂消防予防課へ     44KB 92KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

危険物製造所等定期点検表
書類名称 ページ数 PDF
製造所等定期点検記録表(別記1−1)   各署へ   8KB
積載式移動タンク貯蔵所定期点検記録表(別記1−2) 可茂消防予防課へ     8KB
製造所・一般取扱所点検表(別記2) 14 可茂消防予防課へ     53KB
屋内貯蔵所(平屋建)点検表(別記3−1) 可茂消防予防課へ     10KB
屋内貯蔵所(平屋建以外)点検表(別記3−2) 可茂消防予防課へ     10KB
屋内貯蔵所(他用途部分を有するもの)点検表(別記3−3) 可茂消防予防課へ     13KB
屋外タンク貯蔵所(固定屋根式)点検表(別記4−1) 可茂消防予防課へ     18KB
屋外タンク貯蔵所(浮き屋根式)点検表(別記4−2) 可茂消防予防課へ     19KB
地下タンク貯蔵所点検表(別記5) 可茂消防予防課へ     12KB
移動タンク貯蔵所点検表(別記6) 可茂消防予防課へ     9KB
屋外貯蔵所点検表(別記7) 可茂消防予防課へ     9KB
給油取扱所(屋外)点検表(別記8−1) 可茂消防予防課へ     15KB
給油取扱所(屋内)点検表(別記8−2) 可茂消防予防課へ     16KB
顧客に自ら給油をさせる給油取扱所(屋外)点検表(別記8−3) 可茂消防予防課へ     17KB
顧客に自ら給油をさせる給油取扱所(屋内)点検表(別記8−4) 可茂消防予防課へ     18KB
移送取扱所点検表(別記9) 可茂消防予防課へ     19KB
一般取扱所(吹付塗装作業等)点検表(別記10−1) 可茂消防予防課へ     20KB
一般取扱所(焼入れ作業等)点検表(別記10−2) 可茂消防予防課へ     20KB
一般取扱所(ボイラー、バーナー等による危険物の消費施設)点検表(別記10−3) 可茂消防予防課へ     19KB
一般取扱所(充てん施設)点検表(別記10−4) 可茂消防予防課へ     14KB
一般取扱所(詰替え施設)点検表(別記10−5) 可茂消防予防課へ     12KB
一般取扱所(油圧装置等)点検表(別記10−6) 可茂消防予防課へ     20KB
屋内(外)消火栓設備点検表(別記11−1) 可茂消防予防課へ     18KB
水噴霧消火設備点検表(別記11−2) 可茂消防予防課へ     18KB
泡消火設備点検表(別記11−3) 可茂消防予防課へ     21KB
二酸化炭素消火設備点検表(別記11−4) 可茂消防予防課へ     12KB
ハロゲン化物消火設備点検表(別記11−5) 可茂消防予防課へ     14KB
粉末消火設備点検表(別記11−6) 可茂消防予防課へ     13KB
自動火災報知設備点検表(別記12) 可茂消防予防課へ     8KB
冷却用散水設備点検表(別記13) 可茂消防予防課へ     18KB
水幕設備点検表(別記14) 可茂消防予防課へ     18KB

火災予防条例関係

火災予防条例関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
禁止行為の解除承認申請書(様式第1号) 2部   各署へ   65KB 42KB
消防警戒区域立入許可証交付願・返納届(様式第3号) 2部   各署へ   11KB 33KB
少量危険物・指定可燃物等特例適用申請書(様式第4号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 33KB
防火対象物使用開始届出書(様式第5号その1、その2、その3) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 75KB 80KB
炉〜放電加工機設置届出書(様式第6号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 68KB 37KB
発電設備・変電設備・蓄電池設備設置届出書(様式第7号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 14KB 25KB
ネオン管灯設備設置届出書(様式第8号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 22KB
水素ガスを充てんする気球の設置届(様式第9号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 15KB 27KB
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書(様式第10号) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 21KB
煙火打上げ・仕掛け届出書(様式第11号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 22KB
催物開催届出書(様式第12号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 12KB 22KB
水道断・減水届出書(様式第13号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 21KB
道路工事届出書(様式第14号) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 21KB
指定洞道等届出書(様式第15号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 21KB
少量危険物・指定可燃物貯蔵・取扱い・変更届出書(様式第16号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 60KB 36KB
少量危険物・指定可燃物貯蔵・取扱い廃止届出書(様式第17号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 22KB
水張・水圧検査申請書(様式第18号) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 22KB
資料提出書(別記様式第1) 2部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 37KB
火災予防上必要な業務に関する計画提出書(様式第4号の2) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 37KB
露店等の開設届出書(様式第14号の2) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB 37KB
露店等の開設による関係者向けフローチャート・チラシ・チェックリスト   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 11KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

煙火消費関係

煙火消費関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
火薬類(煙火)消費許可申請書 (様式1) 3部 可茂消防予防課へ     14KB 42KB
煙火消費計画書 (様式2)〔2枚〕 3部 可茂消防予防課へ     17KB 65KB
火薬類消費許可申請書等記載事項変更報告書 (様式6) 2部 可茂消防予防課へ     11KB 26KB
煙火消費届出書 (様式21) 1部 可茂消防予防課へ     16KB 50KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

高圧ガス保安法一般則液石則関係

    
高圧ガス保安法一般則液石則関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
高圧ガス製造許可申請書(様式第1) 3部 可茂消防予防課へ     37KB 114KB
高圧ガス製造事業届書(様式第2) 3部 可茂消防予防課へ     32KB 102KB
第一種製造事業承継届書(様式第3) 2部 可茂消防予防課へ     32KB 101KB
第二種製造事業承継届書(様式第3の2) 2部 可茂消防予防課へ     33KB 101KB
高圧ガス製造施設等変更許可申請書(様式第4) 2部 可茂消防予防課へ     37KB 107KB
高圧ガス製造施設軽微変更届書(様式第5) 2部 可茂消防予防課へ     32KB 105KB
高圧ガス製造施設等変更届書(様式第6) 2部 可茂消防予防課へ     33KB 108KB
第一種貯蔵所設置許可申請書(様式第7) 3部 可茂消防予防課へ     34KB 172KB
第一種貯蔵所承継届書(様式第8) 2部 可茂消防予防課へ     33KB 102KB
第二種貯蔵所設置届書(様式第9) 3部 可茂消防予防課へ     32KB 104KB
第一種貯蔵所位置等変更許可申請書(様式第10) 2部 可茂消防予防課へ     34KB 107KB
第一種貯蔵所軽微変更届書(様式第11) 2部 可茂消防予防課へ     33KB 105KB
第二種貯蔵所位置等変更届書(様式第12) 2部 可茂消防予防課へ     34KB 107KB
製造施設完成検査申請書(様式第13) 2部 可茂消防予防課へ     35KB 106KB
第一種貯蔵所完成検査申請書(様式第14) 2部 可茂消防予防課へ     35KB 106KB
高圧ガス保安協会完成検査受検書届書(様式第17) 2部 可茂消防予防課へ     35KB 108KB
指定完成検査機関完成検査受検書届書(様式第18) 2部 可茂消防予防課へ     108KB 34KB
完成検査結果報告書(様式第19) 2部 可茂消防予防課へ     34KB 104KB
高圧ガス販売事業届書(一般則)(様式第21) 3部 可茂消防予防課へ     32KB 102KB
高圧ガス販売事業届書(液石則)(様式第21) 3部 可茂消防予防課へ     31KB 101KB
高圧ガス販売計画書(一般則)(様式第21−1) 3部 可茂消防予防課へ     107KB 33KB
高圧ガス販売計画書(液石則)(様式第21−1) 3部 可茂消防予防課へ     102KB 40KB
高圧ガス販売事業承継届書(様式第21の2) 2部 可茂消防予防課へ     33KB 102KB
高高圧ガス製造開始届書(様式第23 様式第22) 3部 可茂消防予防課へ     33KB 102KB
高圧ガス製造廃止届書(様式第24 様式第23) 3部 可茂消防予防課へ     34KB 102KB
貯蔵所廃止届書(様式第25 様式第24) 3部 可茂消防予防課へ     33KB 100KB
高圧ガス販売事業廃止届書(様式第26 様式第25) 3部 可茂消防予防課へ     34KB 102KB
特定高圧ガス消費届書(様式第29 様式第28) 3部 可茂消防予防課へ     34KB 104KB
特定高圧ガス消費者承継届書(様式第29の2 様式第28の2) 2部 可茂消防予防課へ     33KB 102KB
特定高圧ガス消費施設等変更届書(様式第30 様式第29) 2部 可茂消防予防課へ     33KB 108KB
特定高圧ガス消費廃止届書(様式第31 様式第30) 3部 可茂消防予防課へ     33KB 102KB
危害予防規程届書(様式第32 様式第31) 2部 可茂消防予防課へ     32KB 104KB
高圧ガス保安統括者届書(様式第33 様式第32) 2部 可茂消防予防課へ     38KB 110KB
高圧ガス保安技術管理者等届書(様式第33の2 様式第32の2) 2部 可茂消防予防課へ     34KB 108KB
高圧ガス保安主任者等届書(様式第34 様式第33) 2部 可茂消防予防課へ     34KB 109KB
高圧ガス販売主任者届書(様式第35 様式第34) 2部 可茂消防予防課へ     38KB 109KB
特定高圧ガス取扱主任者届書(様式第36 様式第35) 2部 可茂消防予防課へ     36KB 107KB
高圧ガス保安統括者代理者届書(様式第37 様式第36) 2部 可茂消防予防課へ     39KB 110KB
保安検査申請書(様式第38 様式第37) 2部 可茂消防予防課へ     34KB 107KB
高圧ガス製造施設休止届書(様式第37の2 様式第36の2) 2部 可茂消防予防課へ     35KB 110KB
高圧ガス保安協会保安検査受検届書(様式第40 様式第39) 2部 可茂消防予防課へ     34KB 106KB
指定保安検査機関保安検査受検届書(様式第41 様式第40) 2部 可茂消防予防課へ     34KB 106KB
保安検査結果報告書(高圧ガス保安協会)(様式第42 様式第41) 2部 可茂消防予防課へ     33KB 104KB
保安検査結果報告書(指定検査機関)(様式第43 様式第42) 2部 可茂消防予防課へ     33KB 104KB
事故届書(様式第58 様式第57) 2部 可茂消防予防課へ     34KB 105KB
保安監督者届書(様式第1号) 2部 可茂消防予防課へ     34KB 105KB
経歴書例  2部 可茂消防予防課へ     34KB 137KB
高圧ガス製造施設等変更届書(様式第2号) 2部 可茂消防予防課へ     35KB 106KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

高圧ガス保安法冷凍則関係

 
高圧ガス保安法冷凍則関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
高圧ガス製造許可申請書(様式第1) 3部 可茂消防予防課へ     37KB
欠格事由非該当誓約書(法人)(様式第2) 3部 可茂消防予防課へ     35KB
製造施設完成検査申請書(様式第3) 2部 可茂消防予防課へ     36KB
高圧ガス保安協会 指定完成検査機関 完成検査受検届書(様式第4) 2部 可茂消防予防課へ     35KB
完成検査結果報告書(様式第5) 2部 可茂消防予防課へ     33KB
高圧ガス製造開始届書(様式第6) 3部 可茂消防予防課へ     33KB
高圧ガス製造施設等変更許可申請書(様式第7) 2部 可茂消防予防課へ     33KB
高圧ガス製造施設軽微変更届書(様式第8) 2部 可茂消防予防課へ     32KB
高圧ガス製造施設等変更届書(様式第9) 2部 可茂消防予防課へ     35KB
高圧ガス保安協会 保安検査受検届書(様式第10) 2部 可茂消防予防課へ     33KB
指定保安検査機関 保安検査受検届書(様式第11) 2部 可茂消防予防課へ     33KB
保安検査結果報告書(様式第12) 2部 可茂消防予防課へ     36KB
保安検査申請書(様式第13) 2部 可茂消防予防課へ     36KB
危害予防規程届書(様式第15) 2部 可茂消防予防課へ     32KB
冷凍保安責任者届書(様式第16) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
冷凍保安責任者代理者届書(様式第17) 2部 可茂消防予防課へ     39KB
取扱責任者届書(様式第18) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
第一種製造事業承継届書(様式第19) 2部 可茂消防予防課へ     32KB
欠格事由非該当誓約書(個人)(様式第20) 2部 可茂消防予防課へ     23KB
高圧ガス製造事業相続同意証明書(様式第21) 2部 可茂消防予防課へ     24KB
高圧ガス製造廃止届書(様式第22) 3部 可茂消防予防課へ     34KB
高圧ガス製造届書(様式第23) 3部 可茂消防予防課へ     32KB
高圧ガス製造施設等変更届書(様式第24) 2部 可茂消防予防課へ     33KB
第二種製造事業承継届書(様式第25) 2部 可茂消防予防課へ     33KB
高圧ガス製造事業譲渡証明書(様式第26) 2部 可茂消防予防課へ     24KB
高圧ガス販売事業届書(様式第38) 2部 可茂消防予防課へ     32KB
高圧ガス販売計画書(冷凍則)(様式第42) 2部 可茂消防予防課へ     30KB
販売に係る高圧ガスの種類変更届書(様式第43) 2部 可茂消防予防課へ     32KB
高圧ガス販売事業変更届書(様式第44) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
高圧ガス販売事業承継届書(様式第45) 2部 可茂消防予防課へ     33KB
高圧ガス販売事業譲渡証明書(様式第46) 2部 可茂消防予防課へ     24KB
高圧ガス販売事業廃止届書(様式第48) 3部 可茂消防予防課へ     24KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法関係

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
Excel
液化石油ガス販売事業登録申請書(様式1) 3部 可茂消防予防課へ     39KB
販売予定地域等(様式2) 3部 可茂消防予防課へ     40KB
液化石油ガス販売事業者の賠償責任保険契約について(様式3) 3部 可茂消防予防課へ     33KB
液化石油ガス販売事業者の賠償責任保険契約について(様式4) 3部 可茂消防予防課へ     34KB
欠格事由非該当誓約書(個人)(法第4条関係)(様式5) 3部 可茂消防予防課へ     32KB
欠格事由非該当誓約書(法人)(法第4条関係)(様式6) 3部 可茂消防予防課へ     40KB
貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書(様式1−6) 3部 可茂消防予防課へ     50KB
液化石油ガス販売所等変更届書(様式8) 2部(3部) 可茂消防予防課へ     38KB
液化石油ガス販売事業承継届書(甲)(様式9) 2部 可茂消防予防課へ     45KB
液化石油ガス販売事業承継届書(乙)(様式10) 2部 可茂消防予防課へ     39KB
液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書(様式11) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
液化石油ガス販売事業者相続同意証明書(様式12) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
液化石油ガス販売事業者相続証明書(様式13) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
液化石油ガス販売事業者事業承継証明書(様式13の2) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
登録行政庁変更届書(様式14) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
液化石油ガス販売事業廃止届書(様式15) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
業務主任者等選任(解任)届書(様式16) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
液化石油ガス販売事業報告(様式17) 2部 可茂消防予防課へ     43KB
液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付(閲覧)請求書(様式18) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
保安機関認定申請書(様式19) 2部 可茂消防予防課へ     44KB
保安業務計画書(様式20) 2部 可茂消防予防課へ     49KB
液化石油ガス保安機関賠償責任保険契約について(様式21) 2部 可茂消防予防課へ     33KB
液化石油ガス保安機関(受託用)賠償責任保険契約について(施行規則第32条関係)(様式22) 2部 可茂消防予防課へ     32KB
液化石油ガス保安機関(受託用)賠償責任保険契約について(施行規則第32条関係)(様式23) 2部 可茂消防予防課へ     33KB
保安業務以外の業務の種類及び概要(様式24) 2部 可茂消防予防課へ     367KB
欠格事由非該当誓約書(個人)(法第30条関係)(様式25) 2部 可茂消防予防課へ     31KB
欠格事由非該当誓約書(法人)(法第30条関係)(様式26) 2部 可茂消防予防課へ     39KB
役員及び構成員の構成を説明した書面(様式27) 2部 可茂消防予防課へ     31KB
保安業務委託販売所(様式28) 2部 可茂消防予防課へ     41KB
保安業務に従事する資格者の資格及び数(様式29) 2部 可茂消防予防課へ     43KB
必要保安業務資格者算定表(1)(様式30) 2部 可茂消防予防課へ     72KB
必要保安業務資格者算定表(2)(様式31) 2部 可茂消防予防課へ     47KB
保安業務用機器保有数算定表(1)(様式32) 2部 可茂消防予防課へ     59KB
保安業務用機器保有数算定表(2)(様式33) 2部 可茂消防予防課へ     49KB
保安業務用機器保有数算定表(3)(様式34) 2部 可茂消防予防課へ     44KB
保安機関認定更新申請書(様式35) 2部 可茂消防予防課へ     39KB
一般消費者等の数の増加認可申請書(様式36) 2部 可茂消防予防課へ     39KB
一般消費者等の数の減少届書(様式37) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
保安業務規程認可申請書(様式38) 2部 可茂消防予防課へ     39KB
保安業務規程変更認可申請書(様式39) 2部 可茂消防予防課へ     39KB
認定行政庁変更届書(様式40) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
保安機関変更届書(様式41) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
保安機関承継届書(甲)(様式42) 2部 可茂消防予防課へ     41KB
保安機関承継届書(乙)(様式43) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
保安機関事業譲渡証明書(様式44) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
保安機関相続同意証明書(様式45) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
保安機関相続証明書(様式46) 2部 可茂消防予防課へ     38KB
保安機関事業承継証明書(様式46の2) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
保安業務廃止届書(様式47) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
保安業務実施状況報告(旧様式)(様式48) 2部 可茂消防予防課へ     64KB
保安業務実施状況報告(新様式)(様式48) 2部 可茂消防予防課へ     80KB 64KB
液化石油ガス販売事業者認定申請書(様式49) 3部 可茂消防予防課へ     39KB
運営管理規程変更届書(様式50) 3部 可茂消防予防課へ     31KB
認定液化石油ガス販売事業者状況報告書(様式51) 3部 可茂消防予防課へ     40KB
貯蔵施設等設置許可申請書(様式52) 3部 可茂消防予防課へ     38KB
貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書(様式53) 3部 可茂消防予防課へ     45KB
特定供給設備の技術上の基準に関する説明書(バルク供給を除く)(様式54) 3部 可茂消防予防課へ     127KB
特定供給設備の技術上の基準に関する説明書(バルク供給に限る)(様式55) 3部 可茂消防予防課へ     190KB
貯蔵施設等変更許可申請書(様式56) 3部 可茂消防予防課へ     38KB
貯蔵施設等変更届書(様式57) 3部 可茂消防予防課へ     37KB
貯蔵施設等完成検査申請書(様式58) 2部 可茂消防予防課へ     39KB
貯蔵施設等完成検査受検届書(様式59) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
貯蔵施設等完成検査結果報告書(様式60) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
充てん設備許可申請書(様式61) 3部 可茂消防予防課へ     38KB
充てん設備の技術上の基準に関する説明書(様式62) 3部 可茂消防予防課へ     63KB
充てん設備の技術上の基準に関する説明書(液化石油ガス保安規則第2条第9号の移動式製造設備の場合)(様式63) 3部 可茂消防予防課へ     54KB
充てん設備変更許可申請書(様式64) 3部 可茂消防予防課へ     38KB
充てん設備変更届書(様式65) 3部 可茂消防予防課へ     37KB
充てん設備完成検査申請書(様式66) 2部 可茂消防予防課へ     39KB
充てん設備完成検査受検届書(様式67) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
充てん設備完成検査結果報告書(様式68) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
充てん設備保安検査申請書(様式69) 2部 可茂消防予防課へ     39KB
充てん設備保安検査受検届書(様式70) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
充てん設備保安検査結果報告書(様式71) 2部 可茂消防予防課へ     36KB
液化石油ガス充てん事業報告(様式72) 2部 可茂消防予防課へ     32KB
液化石油ガス設備工事届書(様式73) 3部 可茂消防予防課へ     39KB
バルク貯槽(地上・地下設置)による供給設備の技術上の基準に関する説明書(様式73別添)(バルク貯槽)(貯蔵能力が500kgを超え、1000kg未満のもの) 3部 可茂消防予防課へ     146KB
バルク容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書(様式73別添)(バルク容器)(貯蔵能力が500kgを超え、3000kg未満のもの) 3部 可茂消防予防課へ     133KB
容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書(様式73別添)(容器)(貯蔵能力が500kgを超え、3000kg未満のもの) 3部 可茂消防予防課へ     122KB
特定液化石油ガス設備工事事業開始届書(様式74) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
液化石油ガス設備士等明細書(様式75) 2部 可茂消防予防課へ     44KB
特定液化石油ガス設備工事事業変更届書(様式76) 2部 可茂消防予防課へ     37KB
特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書(様式77) 2部 可茂消防予防課へ     37KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

工業用液化石油ガス消費者指導要綱関係

工業用液化石油ガス消費者指導要綱関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
Excel
可茂消防事務組合工業用液化石油ガス消費者指導要綱         267KB
工業用液化石油ガス消費届書(様式第1号) 3部 可茂消防予防課へ     33KB
消費施設等明細書(様式第2号) 3部 可茂消防予防課へ     40KB
高圧ガス保安法遵守状況一覧(その1)(様式第3) 3部 可茂消防予防課へ     26KB
高圧ガス保安法遵守状況一覧(その2)(様式第3) 3部 可茂消防予防課へ     24KB
高圧ガス保安法遵守状況一覧(その3)(様式第3) 3部 可茂消防予防課へ     30KB
高圧ガス保安法遵守状況一覧(その4)(様式第3) 3部 可茂消防予防課へ     31KB
高圧ガス保安法遵守状況一覧(その5)(様式第3) 3部 可茂消防予防課へ     30KB
工業用液化石油ガス消費施設等変更届書(様式第4) 2部 可茂消防予防課へ     35KB
工業用液化石油ガス消費廃止届書(様式第5) 2部 可茂消防予防課へ     33KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

火薬類取締法関係

   
火薬類取締法関係書類一覧表
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
火薬類製造営業許可申請書(様式1号) 3部 可茂消防予防課へ 111KB 15KB
火薬類製造施設完成検査申請書(様式2号) 2部 可茂消防予防課へ 105KB 15KB
指定完成検査機関完成検査受検届書(様式3号) 2部 可茂消防予防課へ 106KB 15KB
完成検査結果報告書(様式4号) 2部 可茂消防予防課へ 108KB 15KB
火薬類製造施設等変更許可申請書(様式5号) 3部 可茂消防予防課へ 106KB 15KB
火薬類製造施設等軽微変更届書(様式6号) 2部 可茂消防予防課へ 105KB 16KB
火薬類製造営業許可申請書等記載事項変更報告書(様式7号) 2部 可茂消防予防課へ 102KB 14KB
火薬類製造施設保安検査申請書(様式8号) 2部 可茂消防予防課へ 105KB 14KB
指定保安検査機関保安検査受検届書(様式9号) 2部 可茂消防予防課へ 106KB 15KB
保安検査結果報告書(様式10号) 2部 可茂消防予防課へ 107KB 15KB
危害予防規程(変更)認可申請書(様式11号) 3部 可茂消防予防課へ 111KB 16KB
危害予防規程変更届(様式12号) 2部 可茂消防予防課へ 102KB 14KB
保安教育計画認可申請書(様式13号) 2部 可茂消防予防課へ 109KB 16KB
火薬類製造保安責任者等選任(解任)届書(様式14号) 2部 可茂消防予防課へ 105KB 16KB
定期自主検査計画(変更)届書(様式15号) 2部 可茂消防予防課へ 107KB 15KB
定期自主検査報告書(様式16号) 2部 可茂消防予防課へ 108KB 15KB
煙火製造施設定期自主検査結果表(様式17号) 2部 可茂消防予防課へ 170KB 23KB
煙火製造数量報告書(様式18号) 2部 可茂消防予防課へ 117KB 17KB
火薬類製造営業廃止届書(様式19号) 3部 可茂消防予防課へ 100KB 14KB
火薬類販売営業許可申請書(様式20号) 3部 可茂消防予防課へ 112KB 15KB
販売事業計画書(競技用紙雷管のみ)(様式21号) 3部 可茂消防予防課へ 111KB 14KB
販売事業計画書(様式22号) 3部 可茂消防予防課へ 112KB 17KB
自己の用に供する火薬庫の所有又は占有の除外許可申請書(様式23号) 2部 可茂消防予防課へ 103KB 14KB
火薬類販売営業許可申請書等記載事項変更報告書(様式24号) 2部 可茂消防予防課へ 102KB 14KB
火薬類販売数量報告書(様式25号) 2部 可茂消防予防課へ 123KB 17KB
火薬類販売営業廃止届書(様式26号) 3部 可茂消防予防課へ 100KB 14KB
火薬庫設置等許可申請書(様式27号) 3部 可茂消防予防課へ 113KB 16KB
火薬庫工事設計明細書(様式28号) 3部 可茂消防予防課へ 205KB 32KB
火薬庫工事設計明細書(移動式2級火薬庫)(様式29号) 3部 可茂消防予防課へ 191KB 29KB
火薬庫工事設計明細書(3級火薬庫)(様式30号) 3部 可茂消防予防課へ 182KB 27KB
火薬庫工事設計明細書(煙火火薬庫)(様式31号) 3部 可茂消防予防課へ 179KB 26KB
火薬庫工事設計明細書(がん具煙火貯蔵庫)(様式32号) 3部 可茂消防予防課へ 133KB 18KB
火薬庫完成検査申請書(様式33号) 2部 可茂消防予防課へ 104KB 15KB
火薬庫保安検査申請書(様式34号) 2部 可茂消防予防課へ 104KB 15KB
火薬庫軽微変更届書(様式35号) 2部 可茂消防予防課へ 103KB 15KB
火薬庫承継届(様式36号) 3部 可茂消防予防課へ 106KB 15KB
火薬庫譲渡(引渡)証明書(様式37号) 3部 可茂消防予防課へ 95KB 14KB
火薬類取扱保安責任者選任(解任)届書(様式38号) 2部 可茂消防予防課へ 113KB 17KB
火薬庫定期自主検査結果表(様式39号) 2部 可茂消防予防課へ 135KB 17KB
移動式2級火薬庫定期自主検査結果表(様式40号) 2部 可茂消防予防課へ 135KB 17KB
3級火薬庫定期自主検査結果表(様式41号) 2部 可茂消防予防課へ 131KB 16KB
実包火薬庫定期自主検査結果表(様式42号) 2部 可茂消防予防課へ 133KB 16KB
煙火火薬庫定期自主検査結果表(様式43号) 2部 可茂消防予防課へ 133KB 16KB
がん具煙火貯蔵庫定期自主検査結果表(様式44号) 2部 可茂消防予防課へ 161KB 17KB
避雷装置点検表(様式45号) 2部 可茂消防予防課へ 119KB 16KB
警鳴装置点検表(様式46号) 2部 可茂消防予防課へ 120KB 15KB
貯蔵火薬類等変更届書(様式47号) 2部 可茂消防予防課へ 107KB 15KB
火薬庫設置等許可申請書等記載事項変更報告書(様式48号) 2部 可茂消防予防課へ 102KB 14KB
火薬庫貯蔵数量報告書(様式49号) 2部 可茂消防予防課へ 116KB 16KB
火薬庫用途廃止届書(様式50号) 3部 可茂消防予防課へ 100KB 14KB
火薬庫外貯蔵所指示申請書(様式51号) 2部 可茂消防予防課へ 120KB 17KB
庫外貯蔵所用途廃止届書(様式52号) 2部 可茂消防予防課へ 99KB 14KB
火薬類譲渡許可申請書(様式53号) 3部 可茂消防予防課へ 110KB 16KB
火薬類譲渡許可証書換申請書(様式54号) 2部 可茂消防予防課へ 103KB 15KB
火薬類譲渡許可証再交付申請書(様式55号) 2部 可茂消防予防課へ 105KB 15KB
火薬類譲渡許可証継続申請書(様式56号) 2部 可茂消防予防課へ 108KB 15KB
火薬類譲受許可申請書(様式57号) 3部 可茂消防予防課へ 108KB 15KB
申請期間内における採取(掘削)計画書(様式58号) 3部 可茂消防予防課へ 95KB 15KB
建設用びょう打銃用空包の消費方法(様式59号) 3部 可茂消防予防課へ 116KB 15KB
建設用びょう打銃用空包等取扱従事者名簿(様式60号) 3部 可茂消防予防課へ 100KB 14KB
コンクリート破砕器の消費方法(様式61号) 3部 可茂消防予防課へ 116KB 16KB
ロープ発射器用空包消費計画書(様式62号) 3部 可茂消防予防課へ 113KB 15KB
火薬類譲受消費許可申請書(様式63号) 3部 可茂消防予防課へ 120KB 17KB
火薬類消費計画書(様式64号) 3部 可茂消防予防課へ 180KB 27KB
坑道式発破計画書(様式65号) 3部 可茂消防予防課へ 103KB 13KB
火薬取扱従事者名簿(様式66号) 3部 可茂消防予防課へ 116KB 18KB
危険予防措置(様式67号) 3部 可茂消防予防課へ 122KB 15KB
保安管理組織図(様式68号) 3部 可茂消防予防課へ 103KB 17KB
保管承諾書(様式69号) 3部 可茂消防予防課へ 95KB 13KB
建びょう銃用空包消費計画書(様式70号) 3部 可茂消防予防課へ 137KB 17KB
火薬類譲受許可証書換申請書(様式73号) 2部 可茂消防予防課へ 102KB 15KB
火薬類譲受許可証再交付申請書(様式74号) 2部 可茂消防予防課へ 105KB 15KB
火薬類譲受許可証継続申請書(様式75号) 2部 可茂消防予防課へ 108KB 16KB
火薬類消費許可申請書等記載事項変更届書(様式76号) 2部 可茂消防予防課へ 102KB 14KB
火薬類消費数量報告書(様式77号) 2部 可茂消防予防課へ 111KB 15KB
火薬類廃棄許可申請書(様式78号) 3部 可茂消防予防課へ 110KB 16KB
火薬類廃棄許可申請書記載事項変更届書(様式79号) 2部 可茂消防予防課へ 102KB 14KB
火薬類所有権取得届書(様式80号) 2部 可茂消防予防課へ 108KB 15KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

各種依頼・要望関係

各種依頼・要望関係書類一覧
書類名称 提出部数 届出先 PDF Word
Excel
応急手当普及講習等依頼書 (様式1)・受講者名簿 (様式2) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 61KB 60KB
応急手当普及員 講習・再講習 受講申込書 (様式6) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 52KB 37KB
救命講習資機材借用書 (様式7) 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 92KB 39KB
消防施設見学依頼書 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 46KB 32KB
要望書 1部   各署へ 各分署・出張所へ(お住まいの管轄の窓口まで) 8KB 33KB
防火教室要望書 1部 可茂消防予防課へ     51KB 34KB
就業体験実習誓約書(様式1)・申込書(様式2)(様式3) 1部   各署へ   160KB 47KB
火災予防ポスター応募者名簿 1部 可茂消防予防課へ     97KB 26KB

:可茂消防予防課 :各署 :各分署・出張所 ( お住まいの管轄の窓口まで )

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